Кашель является приспособительной реакцией, направленной на освобождение воздухоносных путей от частиц, попавших извне или образованных эндогенно. Долгий и мучительный кашель является одной из самых частых причин обращения к врачу. Такое широко распространенное заболевание, как простуда (ОРВИ), почти всегда сопровождается кашлем, а пациенты, страдающие хроническим кашлем неясной этиологии, составляют от 10 до 38% больных в практике пульмонолога. Нередко больного приводит к врачу не сам кашель, а опасение того, что он является симптомом какого-либо тяжелого заболевания, например рака легкого [1, 2].
Наиболее частыми осложнениями кашля являются утомление, недомогание, бессонница, охриплость голоса, боли в костях, мышцах, потливость и недержание мочи, что значительно снижает качество жизни пациента.
Наиболее тяжелое, а порой и опасное для жизни пациента, осложнение – синдром беттолепсии, когда на высоте кашлевого приступа пациент теряет сознание, иногда в сочетании с судорогами.
Кашель, представляющий собой резкий выдох, чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нервов и блуждающего нерва. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальных шпор), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.
Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:
• быстроадаптирующимися или ирритантными рецепторами, реагирующими на механические, термические и химические раздражители и расположенными в проксимальных отделах респираторного тракта;
• С-волокнами или С-рецепторами, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.) и локализующиеся более дистально.
При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:
• задняя поверхность надгортанника;
• передняя межчерпаловидная поверхность гортани;
• область голосовых связок и подсвязочного пространства;
• бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.
В то же время по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.
Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам – мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.
Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.
Причины появления кашля весьма многочисленны – их насчитывается более 50 [3]. К ним относят следующие.
I. Вдыхание различных раздражающих веществ (дыма, пыли, газов).
II. Аспирация инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей или содержимого желудка. При синусите или рините, когда отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) причина кашля может долгое время оставаться нераспознанной. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, повышается ее чувствительность, и кашель усиливается.
III. Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей, их сдавление и бронхоспазм:
• воспаление (как правило, инфекционное) наблюдается при остром и хроническом бронхите, бронхоэктазии. После перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов;
• причиной длительного кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при анализе клинического течения заболевания, а окончательный – серологически;
• при бронхиальной астме кашель обусловлен воспалением и бронхоспазмом. Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризуется одышкой, свистящим дыханием, кашлем, приступами удушья. Затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом (кашлевой вариант заболевания, часто сопровождающийся эозинофильным бронхитом – у 13% больных бронхиальной астмой);
• инфильтрация дыхательных путей наблюдается при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
• cдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты.
IV. Паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, пневмония, абсцесс легкого.
V. Сердечная недостаточность, вероятно, вследствие перибронхиального и интерстициального отека.
VI. Нежелательные эффекты при приеме таких лекарственных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Кашель при их приеме возникает у 5-20% больных, как правило, уже на первой неделе лечения, но иногда и спустя несколько месяцев. Вероятный механизм прокашлевого эффекта ИАПФ – повышение содержания брадикинина и субстанции Р вследствие блокады АПФ, разрушающее эти медиаторы кашля.
VII. К числу более редких причин следует отнести психогенный, рефлекторный кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки), среднего уха и др.
Впрочем, при рассмотрении возможных причин возникновения кашля очевидно, что он, как и любой другой безусловный рефлекс, не всегда выполняет функции защиты дыхательных путей.
Наиболее частыми осложнениями кашля являются утомление, недомогание, бессонница, охриплость голоса, боли в костях, мышцах, потливость и недержание мочи, что значительно снижает качество жизни пациента.
Наиболее тяжелое, а порой и опасное для жизни пациента, осложнение – синдром беттолепсии, когда на высоте кашлевого приступа пациент теряет сознание, иногда в сочетании с судорогами.
Кашель, представляющий собой резкий выдох, чаще всего возникает рефлекторно, но может быть вызван и произвольно. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса образована волокнами тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нервов и блуждающего нерва. Кашлевой рефлекс обычно инициируется стимуляцией чувствительных нервных окончаний ротовой полости, придаточных пазух носа, гортани, голосовых связок, глотки, наружного слухового прохода, евстахиевой трубы, трахеи и ее бифуркации, мест деления бронхов (бронхиальных шпор), плевры, перикарда, диафрагмы, дистальной части пищевода и желудка.
Кашлевые рецепторы, локализующиеся в дыхательных путях, представлены двумя типами нервных окончаний:
• быстроадаптирующимися или ирритантными рецепторами, реагирующими на механические, термические и химические раздражители и расположенными в проксимальных отделах респираторного тракта;
• С-волокнами или С-рецепторами, стимулируемые различными провоспалительными медиаторами (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.) и локализующиеся более дистально.
При этом наиболее чувствительными рефлексогенными зонами в дыхательных путях являются:
• задняя поверхность надгортанника;
• передняя межчерпаловидная поверхность гортани;
• область голосовых связок и подсвязочного пространства;
• бифуркация трахеи и места ответвления долевых бронхов.
В то же время по направлению к дистальным отделам бронхиального дерева плотность кашлевых рецепторов уменьшается; одновременно с этим они становятся более чувствительными к раздражающим воздействиям, вызывающим кашель.
Возникающий при раздражении рефлексогенных зон импульс передается через афферентные волокна в «кашлевой» центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными волокнами возвратного гортанного, диафрагмального и спинномозговых нервов, идущих к мышцам-эффекторам – мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса.
Кашель начинается с глубокого вдоха, после которого закрывается голосовая щель и сокращаются дыхательные мышцы. За счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели нарастает внутригрудное давление, сужаются трахея и бронхи. При открытии голосовой щели резкий перепад давления создает в суженных дыхательных путях стремительный поток воздуха (форсированный толчкообразный выдох), увлекающий с собой слизь и инородные частицы.
Причины появления кашля весьма многочисленны – их насчитывается более 50 [3]. К ним относят следующие.
I. Вдыхание различных раздражающих веществ (дыма, пыли, газов).
II. Аспирация инородного тела, отделяемого верхних дыхательных путей или содержимого желудка. При синусите или рините, когда отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки, или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) причина кашля может долгое время оставаться нераспознанной. Вследствие длительного раздражения слизистая оболочка бронхов воспаляется, повышается ее чувствительность, и кашель усиливается.
III. Воспаление и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей, их сдавление и бронхоспазм:
• воспаление (как правило, инфекционное) наблюдается при остром и хроническом бронхите, бронхоэктазии. После перенесенного острого бронхита кашель может сохраняться в течение нескольких недель вследствие повышенной чувствительности бронхов;
• причиной длительного кашля не только у детей, но и у взрослых может быть коклюш. Предварительный диагноз обычно устанавливается при анализе клинического течения заболевания, а окончательный – серологически;
• при бронхиальной астме кашель обусловлен воспалением и бронхоспазмом. Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризуется одышкой, свистящим дыханием, кашлем, приступами удушья. Затруднения в диагностике вызывают отдельные случаи астмы, когда кашель оказывается доминирующим или даже единственным симптомом (кашлевой вариант заболевания, часто сопровождающийся эозинофильным бронхитом – у 13% больных бронхиальной астмой);
• инфильтрация дыхательных путей наблюдается при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
• cдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты.
IV. Паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, пневмония, абсцесс легкого.
V. Сердечная недостаточность, вероятно, вследствие перибронхиального и интерстициального отека.
VI. Нежелательные эффекты при приеме таких лекарственных препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Кашель при их приеме возникает у 5-20% больных, как правило, уже на первой неделе лечения, но иногда и спустя несколько месяцев. Вероятный механизм прокашлевого эффекта ИАПФ – повышение содержания брадикинина и субстанции Р вследствие блокады АПФ, разрушающее эти медиаторы кашля.
VII. К числу более редких причин следует отнести психогенный, рефлекторный кашель, возникающий, например, при патологии наружного слухового прохода (серные пробки), среднего уха и др.
Впрочем, при рассмотрении возможных причин возникновения кашля очевидно, что он, как и любой другой безусловный рефлекс, не всегда выполняет функции защиты дыхательных путей.
